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病例:临床表征不典型的冠心病,正确的诊断可防止不良后果

时间:2016-09-20     【转载】   来自:经典病例选   阅读

冠心病表征不典型1.jpg


    病例回放:


    患者xxx,男,55岁,因“上腹中部刀割样疼痛1次、上腹部间断性不适12天”入院。12天前,患者晚饭吃了些猪排和1两多白酒,夜里10点左右,突发上腹中部6-7/10级刀割样疼痛,医生赶到后,认为是“胃病”,服用些“胃病的药”,2小时后疼痛缓解,但仍有不适。次日上午,患者去看中医,中医仍以“胃病”医治,但患者的上腹中部不适任时断时续,逐步过渡到以气促为主--上二楼就觉气促。12天后,患者到北京,仍因气促,到北京某体检中心体检,心电图显示“V1-4深大Q波、ST段抬高、T波双向”被推荐到我院急诊,急查TNI大幅度升高,CK-MB、Myoglobin不高,NT-Pro BNP 1450,超声心动图报告:左心室增大、广泛前壁无运动,LVEF 45%。以“急性冠状动脉综合征、STEMI”收入。


    除年龄外,患者无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等危险因素。


    冠状动脉造影示:左前降支近端完全闭塞,右冠状动脉开口处40%-50%狭窄,后降支50%-60%局限性狭窄,从右冠脉向左前降支远端发出侧支,但左前降支远端显影明显延迟。和患者家属商量:先进入心脏康复计划,1个月后重新评价前壁心肌的存活性,再决定下一步治疗。


    点评:


    对冠心病急性冠状动脉综合征,及时、正确的诊断是防止严重后果的前提。


    冠心病常表现为胸痛或胸部不适,但胸痛和胸部不适不一定都是冠心病。在门诊或急诊,仅20%左右的胸痛为缺血性心脏病所致,更多“胸痛”的原因是胃肠道疾病或肺部疾病,易导致对冠心病的过度诊断;部分冠心病患者可表现为咽不不适、上腹部痛、背痛、牙痛、头痛甚至腿痛,往往导致漏诊--这是冠心病急性冠状动脉综合征的一个永远存在的诊断陷阱。许多指南推荐,凡18岁以上患者,到医院或者诊所后,都应做个心电图。对危险人群,即使是在无法快速查心肌损伤生化标记物的医院,仔细的问诊和一份心电图或系列心电图将提醒医生这个存在的陷阱,并将大大减少冠心病漏诊--因“设备不好”,不应该成为基层医院对冠心病急性冠脉综合征漏诊的理由。


    本例患者,除年龄外,无冠心病危险因素。起病时以“上腹部正中”刀割样疼痛为主,症状的部位和性质等不符合典型缺血性胸痛特点,当地医生就在患者家中做出“胃痛”的诊断并作相应的处理。由于患者了解的健康信息,即使第二天还有上腹部不适,仍未到医院诊治。症状不典型、缺少心电图、患者未及时到正规医院求助,是本例患者被误诊以致被延误治疗的主要原因,教训深刻。



    病例 严重心悸、呼吸困难的焦虑和惊恐发作


  【病情回放】


  走进诊室的,是一位30岁、明显栗栗不安、肥胖的男性患者。不吸烟、不酗酒、睡眠不规律是典型的夜猫子。患者主诉8月份去旅行,和人有争执,当时非常生气,之后开车开了7个小时,突然就觉得心悸、胸口憋闷、呼吸困难。以后这种情况时有发生。检查后医生诊断为室性早搏。


  胡教授:最近有犯过病吗?


  患者:昨天晚上喝酒之后也特别舒服。但睡觉时有时总是感觉心脏停一下、漏一下,睡不好,早上起来的时候觉得像一个小吸盘在心脏上,一抽一抽的。


  精神科医生:以前有过这种感觉吗?


  患者:以前有时候加班会出现这种感觉,一下就过去了。那天我在高速路上,突然就感觉难受得不行。


  心理医生:难受的时候什么感觉?


  患者:心悸、慌张,喘不上来气。有时突然间感觉好像大难临头、快死了。


  胡教授:有有效的缓解方式吗?


  患者:如果正好有人打电话来或者有别的事就没事了。


  胡教授:8月份那次生气是因为什么事?


  患者:我和我老婆约定在海滩上见面,我去办了一点事,20多分钟回来,就找不到她和孩子了。我就非常非常生气,因为她带着孩子离开了约定的地点,又没有带手机联系不上,我急得没有办法,就报了警。我们回到酒店还在吵架,结果也不玩了,就开车回来。


  精神科医生:我听您说话觉得您性格挺好的。


  患者:和我的工作有关系,但是生活中就控制不住。


  胡教授:家里人有心脏有问题的吗?


  患者:没有。我姥姥有糖尿病,但是心脏没有问题。


  精神科医生:这段时间情绪怎么样?


  患者:我自己调节着就好一些,但是不能想,一想太多就会难受。


  精神科医生:平时会不会容易着急?


  患者:会,平时工作有突发情况的时候我感觉自己就处于焦虑状态。


  精神科医生:最近发作是什么频率?


  患者:我上次带Holter的时候早上去开会,一早上都特别难受。下午回家睡一会儿就好一些,晚上看电视也都没事。


  精神科医生:睡眠怎么样?


  患者:每天睡10个小时左右,一般两三点睡,中午起来。一周锻炼3次,一次40分钟。


  胡教授:饮食习惯呢?


  患者:以肉为主,蔬菜吃得少一些。


  胡教授:体重最近有变化吗?


  患者:我2009年到2010年的时候去体检,体重是80多公斤,现在胖了10多斤。


  精神科医生:家庭生活方面有压力吗?


  患者:没有,跟小孩玩儿或者和家人相处的时候就没有问题。现在我每次难受的时候就把孩子抱起来就好了,一放下就难受。


  胡教授:从检查结果(心电图、心脏彩超、实验室检查结果)来看你确实存在室性早搏,但心脏超声没有提示问题,说明你心脏本身没有问题。早搏不能和心脏病划等号。你的惊恐发作经历已经给你造成了一些比较负面的东西,需要用药帮你化解掉,如果治疗之后症状没有了,就不需要治疗早搏,如果还有症状我们酌情再用药。


  ——饮食处方


  另外,你的血糖不是理想的血糖。血脂好的胆固醇低了,甘油三酯高了,很像代谢综合征,它的主要表现是超重和肥胖,在这基础上产生一系列代谢的紊乱。这不是现在的病,但可能增加10年以后心血管病风险。


  ——运动处方


  对代谢综合征,你现在的突破口就是体重,你运动坚持3天不够,我们建议你一礼拜坚持5天,每天不少于30分钟。肉也减两成,每天吃到八成饱。


  ——药物处方


  精神科医生:是因为你长期工作压力大,长期处于焦虑状态。这几次症状出现是急性的焦虑,特别像心脏病的症状。


  患者:胡主任刚才一说我不是心脏病我觉得舒服多了。


  精神科医生:你再碰到比较激动的时刻可能还会发作,是因为你长期处于慢性焦虑的状态。我建议你用罗拉,如果你再发的时候可以用药让你10分钟左右就缓解。另外,要吃抗焦虑药,大概半年左右。


  患者:有什么副作用?


  心理医生:有一点心慌、头晕,但不是每个人都有,你可以从小计量开始吃一点。


  患者:焦虑是思想不能控制的吗?


  胡教授:对,是你生理上的改变,用一些药物帮你慢慢化解。


  患者:之前大夫给我开硝酸甘油说难受的时候可以吃,我回去一查硝酸甘油的适应症我就吓死了。


  精神科医生:你平常有特别高兴的时候吗?


  患者:有,我就是情绪特别极端,有时候特开心,有时候特生气。


  精神科医生:那你不需要吃抗焦虑药,就开罗拉。


  售后服务——随访:


  随后的几次电话随访中,逐步鼓励患者进行规律的有氧代谢运动、并给予患者必要的心理支持、淡化患者对室性早搏的感觉。2月后,患者生活规律开始有序,无不适症状,感觉心情也豁然开朗。


  【点评】


  神经症性障碍是焦虑、恐惧、强迫等7种障碍的总称,在一定的社会心理效应、易感性和人格基础上发生。患者通常无器质性病变的证据,但表现为不同程度的精神和躯体症状,患者疾病痛苦感明显但社会功能保持相对正常。神经症性障碍是世界范围内患病率较高的疾病之一,年患病率为2.5-12%。根据2009年的流行病学资料,我国焦虑性障碍的时点发病率达5.6%,20-45岁为高发年龄。


  惊恐发作(Panic Attack),又称为急性焦虑发作,是神经症性障碍的一种表现形式。惊恐发作不限于一定的环境或背景,以突发的、莫名其妙的惊恐体验伴频死感、失控感和植物神经功能障碍为特征。心悸、胸痛、气短、窒息感、头痛、眩晕等是突出的症状。这些症状通常突发突止,具有不可预测性。


  本例患者,是典型的焦虑、惊恐发作,患者同时又有室性早搏,是一个诊断上的陷阱,很容易把医生的临床思维导向到“心脏病”这个方向,进而产生不必要的、心脏方面的过度检查和过度治疗,除进一步增加患者的经济、心理负担外,于事无补。通过简单的、耐心的双心门诊,给患者找到了直接的、正确的、简单易行的解决方法。


(来源:经典病例选,作者:周鹏 胡大一,北京和睦家医院心脏中心 )


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