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心脏病人该不该放心脏支架?

时间:2020-09-20     【转载】   来自:东方红星   阅读

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    心脏支架(Stent)又称冠状动脉支架,是心脏介入手术中常用的医疗器械,具有疏通动脉血管的作用。主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。


    最早出现在20世纪80年代,经历了金属支架、药物涂层支架、生物可吸收支架的研制历程。


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    心脏支架在体外看上去像是细小的网壁式金属管,由导线和导线前端的微囊等构成,小型支架重量甚至不足万分之一克。在冠心病支架植入术中,医生先将极细的导管通过血管伸到动脉狭窄的部位,接着用一个可充盈的球囊将狭窄部位撑开。最后,将动脉支架撑在已被扩张的动脉狭窄处,防止其回缩。退出所有的导管后,动脉支架就留在了已经被扩张的动脉狭窄处。


    放置动脉支架,可以持续发挥支撑动脉、解决狭窄、保证血流通畅的作用。


    心脏支架,让人欢喜让人忧


    有媒体报道,近年来我国心脏支架技术发展非常迅速,普及率极高,让更多的心血管患者仅通过小创伤就达到治疗的目的。


    不可否认,心脏支架的确在救治患者生命方面起到最直接的效果,尤其那些急性心梗的患者,一个支架足以保命。但是,目前“最突出的问题是,不是心脏支架放得不够,而是被放得太多了。”不少患者一次性就被放入3个以上,有的甚至被放入十几个心脏支架……“在国内心脏病治疗方面,普遍存在着过度医疗现象。”在心血管病专家看来,很少有人需要置入3个以上的支架,除非在置入过程中导致其他部位损伤,才被迫补偿性置入支架。


    在心脏支架上,有不同观点


    在学术界,有的专家认为,不是每个冠心病患者都适合使用心脏支架,真正需要介入治疗的病人约占20%。据专家说,支架植入是目前治疗心血管狭窄引起供血不足的最有效手段,在通过冠状动脉造影术检查后,确定血管狭窄堵塞超过75%易发生心肌梗死或已经陈旧性心肌梗死,年龄在35岁至65岁的病人,才适合支架植入。这类冠心病患者比起常年服药来说,更危险的是突发心肌梗死,如果血压、血糖、血脂不能很好地控制,血管狭窄一旦完全堵塞,很有可能致命。


    在公众层面,一部分人认为,如果心脏有问题,无论轻重,早点放置支架,以后就不会突发心脏病。有些患者追着医生苦苦要求放支架,医生百般解释轻度狭窄不需要支架治疗,但患者就是希望“防患于未然”。


    另一部分人认为,心脏支架就是医生“为了利益而欺骗患者的手段”,尤其是对突发心脏病急诊入院的患者,医生如果急迫地催促患者家属尽快做支架手术,就会被怀疑“居心不良”。也有些患者家人会立即拿起电话,咨询自己觉得可信的人士来决定,以至于延误治疗最佳时机。


    支架置入并非没有风险。一方面,手术过程存在一定的风险,比如出血、操作相关的血管损伤等。另一方面,支架置入后有一定的可能性(虽然很低)在支架内形成血栓或内膜增生,造成支架狭窄堵塞,因此需要患者再口服抗血小板药物抑制血栓形成。这是为什么医生不会给所有有血管狭窄的患者安装支架的原因。


    心脏支架有用吗


    据《柳叶刀》发表的一项研究认为“支架没用”。曾引发起了一轮关于心脏支架的议论。


    该项研究名为ORBITA研究,在国际心脏病学界吸引了一定的关注。研究说明,受试者的冠状动脉病变本身都比较“轻微”;大约有30%本身是不需要支架治疗的。心脏支架只能带来安慰剂效应,实际并没有什么用。


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    早在近20年前,就已经有明确的临床证据表明,与药物溶栓治疗相比,给急性心肌梗死的患者实施急诊冠脉介入治疗,能够使死亡率下降50%左右,再次心梗的发生率下降超过70%;接受了急诊冠脉介入治疗的患者,心梗后发生心力衰竭和心肌缺血的可能性也明显下降。


    2012年的一项研究发现,尽管支架+药物治疗与单纯药物治疗相比,并没有显著降低因心脏病死亡的可能性,但是降低了患者发生急性冠脉综合征的可能性,也减少因为突发的急性心肌梗死进行急诊PCI(经皮冠状动脉介入治疗)的可能性。


    哪些人需要放心脏支架


    在目前各国的冠心病诊疗指南中,对于稳定性心绞痛患者,在一些存在严重冠状动脉病变的情况下,推荐首选接受支架治疗。可以改善心绞痛症状和患者生活质量。


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   临床实践表明,三类心血管病患者需要适宜进行心脏支架植入:


    1、急性心肌梗塞。心梗发生后6小时内应尽快到有条件的医院进行介入治疗,快速开通已经闭塞的血管,其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗更好。


    2、不稳定型心绞痛。因该病患者有可能演变成急性心肌梗塞,适宜放置心脏支架控制病情进展。


    3、劳力型心绞痛。患者走路稍远一点,可能出现胸痛、胸闷等不适症状,而安静地坐着或休息一会儿,症状就会缓解。


    需要明确的是,稳定性心绞痛的患者,在规范足量的药物治疗基础上,根据自己的症状严重程度和血管狭窄的程度,充分评估权衡支架手术带来的获益和风险,然后考虑接受支架治疗。当急性冠脉综合征这类严重的心血管事件发生时,急诊PCI是最推荐的首选治疗方案,切莫因为犹豫不决而耽误了治疗的最佳时间。


    患者放置支架后为什么还会发生心梗


    心脏置入支架后,有人两三年后就再次出现心梗、脑梗,而有人过了十几年,丝毫看不出支架的痕迹,越活越健康,为什么支架的有效年限不一样吗?


    一位患者62岁,平时爱好烟酒,两三年前,经常感到自己上腹疼痛,尤其是情绪激动或者劳累之后,疼痛很明显,而且还有恶心的症状。一次酒后,感觉上腹特别的疼痛,于是到医院就诊,心电图显示为严重的心肌缺血引起的心绞痛发作。


    医生在前降支、右冠脉、回旋支分别植入支架。经过一段时间治疗,患者身体恢复得很好。他认为放了支架心脏也就没问题了,于是依旧吸烟喝酒,饮食上也不控制。过了一年,有一次午睡时心前区又剧烈的疼痛,出汗、恶心。立即入院急查心电图,提示为急性下壁心肌梗死,急诊做了介入手术,挽回了李先生的命。


    医生提醒:很多人认为放入支架就一劳永逸了,服药吃吃停停,依然烟照抽、酒必喝,大鱼大肉,那么离支架内再次狭窄已经不远了。这也是心脏支架术后最可怕的事!


    支架熟后如何护理


    1,坚持规律服药。植入的支架于人体而言是一个异物,容易在支架植入处形成血栓导致血管再狭窄,所以必须坚持规律服用抗血小板聚集的药品。


    2,监测血糖血压。支架术后必须严格控制好血压、血糖、血脂并且戒烟。血压要求控制在140/90mmHg以下;血糖需控制在空腹6 mmol/L ~7mmol/L,餐后7mmol/L~9mmol/L,这样可以大大减少高血糖后对血管内皮的损伤,减少血栓形成的风险。


    3,警惕胸闷胸痛。如果支架植入术后,如果再次出现胸闷、胸痛,要高度警惕冠心病复发,患者需再次入院复查。


    第四,养成良好生活习惯。有良好的作息规律,避免过度劳累、情绪激动,戒烟、戒酒,进行适当的体育锻炼,如散步、太极等。


(东方红星,文/李烈,图片/资料;指导医生:苗阳 主任医师 约2590字)


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